Inschrijfformulier – De Soedanese Vereniging voor Lijkenvervoer

Voornaam*

Achternaam*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Land*

Geb.datum*

Geb.plaats en land*

Geslacht*

Telefoon

Mobiel*

Email*

Bankrekeningnummer*

Ten name van*

Een geldig legitimatiebewijs*

Legitimatiebewijsnummer*

Geldig tot.*

Overige Gezinsleden

*Kinderen tot de leeftijd van 18 jaar kunnen samen met hun gezin ingeschreven worden. Vanaf 18 jaar vervalt zijn/haar lidmaatschap automatisch. Hij/zij dient zelfstandig zijn/haar lidmaatschap aan te vragen en de jaarlijkse contributie te betalen (€120).

Partner Voor- en Achternaam

Parnter Geb.datum

Partner Geb.plaats en Land

Partner recente pasfoto

Partner Geslacht

Partner geldig legitimatiebewijs

1- Kind Voor- en Achternaam

1- Kind Geb.datum

1- Kind Geb.plaats en Land

1- Kind recente pasfoto

1- Kind Geslacht

1- Kind geldig legitimatiebewijs

2- Kind Voor- en Achternaam

2- Kind Geb.datum

2- Kind Geb.plaats en Land

2- Kind recente pasfoto

2- Kind Geslacht

2- Kind geldig legitimatiebewijs

3- Kind Voor- en Achternaam

3- Kind Geb.datum

3- Kind Geb.plaats en Land

3- Kind recente pasfoto

3- Kind Geslacht

3- Kind geldig legitimatiebewijs

4- Kind Voor- en Achternaam

4- Kind Geb.datum

4- Kind Geb.plaats en Land

4- Kind recente pasfoto

4- Kind Geslacht

4- Kind geldig legitimatiebewijs

5- Kind Voor- en Achternaam

5- Kind Geb.datum

5- Kind Geb.plaats en Land

5- Kind recente pasfoto

5- Kind Geslacht

5- Kind geldig legitimatiebewijs

6- Kind Voor- en Achternaam

6- Kind Geb.datum

6- Kind Geb.plaats en Land

6- Kind recente pasfoto

6- Kind Geslacht

6- Kind geldig legitimatiebewijs

Referenties In Soedan

1- Referentie in Soedan Naam*

1- Referenties in Soedan Telefoon*

1- Is de referentie in Soedan familie van u?*

2- Referentie in Soedan Naam*

2- Referenties in Soedan Telefoon*

2- Is de referentie in Soedan familie van u?*

Referenties In Nederland

1- Referentie in Nederlands Naam*

1- Referenties in Nederlands Telefoon*

1- Is de referentie in Nederlands familie van u?*

2- Referentie in Nederlands Naam*

2- Referenties in Nederlands Telefoon*

2- Is de referentie in Nederlands familie van u?*

De jaarlijkse contributie

Contributiegroepen	De jaarlijkse contributie	Eenmalig inschrijfkosten	Totaal
18 – 24 jaar	Є 60	Є 10	Є 70
25 – 59 jaar	Є 120 Aleenstaande	Є 100	Є 220
25 – 59 jaar	Є 150 Familie	Є 100	Є 250
60 en boven	Є 120 Aleenstaande	(Leeftijd – 40) x Є 50
60 en boven	Є 150 Familie	(oudste Leeftijd – 40) x Є 50

NB: Betaing zal alleen plaatsvinden na goedkeuring van het Uitvoerend Comité via e-mail

Contributie

Alleenstaand: €120
Gezin: = €150

Ondergetekende verklaart

1. Zich hierbij aan te melden als lid van de SVVL.
2. Indien men de jaarlijkse contributie niet op tijd (uiterlijk 31 december) betaalt, vervalt zijn/haar lidmaatschap automatisch. Bij heraanvraag dient 10 euro administratiekosten te worden betaald.
3. De statuten en de regels van de vereniging na te leven
4. Er geen bezwaar tegen te hebben dat naam en adresgegevens aan derden ter beschikking worden gesteld, mits het SVVL bestuur acht dat het gebruiksdoel overeenstemt met hetgeen de SVVL statutair ten doel stelt.
5. Mutaties wegens verhuizing, echtscheiding, veranderde gezinssamenstelling, telefoonnummer of e-mailadres binnen 15 dagen schriftelijke via het wijzigingsformulier door te geven aan het bestuur van de SVVL.
6. Alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld.
7. Uw lidmaatschap is pas compleet als u de lidmaatschapsstatus aanneemt, nadat het Uitvoerend Comité indien nodig bijeen is gekomen

IK verklaar

Ja Ik heb kennis genomen van de voorwaarden van lidmaatschap van de SVVL en daarmee akkoord te zijn.

Datum*

Recente pasfoto

Geldig legitimatiebewijs

Handtekening

Wis handtekening

Handtekening

N.B. De aanvrager vult het inschrijfformulier volledig in en ondertekent het. Daarnaast moet de aanvrager bij dit aanvraagformulier een recente pasfoto en een kopie van een geldig legitimatiebewijs uploaden.