Wijzigingsformulier – De Soedanese Vereniging voor Lijkenvervoer

Lidnummer*

Voornaam*

Achternaam*

Geb.datum*

Geb.plaats en land*

Geslacht*

Wijziging : Nieuwe gegevens

Hierbij wil ik graag de volgende wijziging (en) in mijn gegevens doorgeven

Telefoon wijziging

Mobiel wijziging*

Email wijziging*

Burgerlijke staat wijziging*

Adres wijziging*

Postcode wijziging*

Woonplaats wijziging*

Land wijziging*

Bankrekeningnummer wijziging*

Ten name van wijziging*

Een geldig legitimatiebewijs*

Legitimatiebewijsnummer*

Geldig tot.*

Lidmaatschap overige gezinsleden

Partner Voor- en Achternaam

Parnter Geb.datum

Partner Geb.plaats

Partner Geslacht

1- Kind Voor- en Achternaam

1- Kind Geb.datum

1- Kind Geb.plaats

1- Kind Geslacht

2- Kind Voor- en Achternaam

2- Kind Geb.datum

2- Kind Geb.plaats

2- Kind Geslacht

3- Kind Voor- en Achternaam

3- Kind Geb.datum

3- Kind Geb.plaats

3- Kind Geslacht

Wijzigingsverzoek in vanwege…

Bijzonderheden

Mijn lidmaatschap opzeggen

Mijn lidmaatschap opzeggen

Lidmaatschap heraanvragen

Lidmaatschap heraanvragen

b.v in het geval van betaling van de jaarlijkse contributie na het verstijken van één maand vanaf de vervaldatum van betaling.

lidmaatschap opzegging

Hierbij zeg ik mijn lidmaatschap van de S.V.V.L op

Per ingang van (Kies een datum)

De reden voor mijn opzegging is:

Akkoord met de voorwaarden

Door ondertekening neemt u kennis van en gaat akkoord met de voorwaarden zoals vermeld op de S.V.V.L website.

N.B. In geval van lidmaatschap heraanvragen of een partner wil toevoegen, dien eenmalig 100 euro administratiekosten en de contributie betaald te worden

Naam*

Datum*

Handtekening*

Wis handtekening

Handtekening*